Aanmeldformulier

Registratie

Namens mijn organisatie wil ik me aanmelden voor

(u kunt ook beide registraties aanvinken)

DICA galsteenlijdenDICA liesbreuk

Uw gegevens

Uw instelling

Indien er meerdere locaties zijn, graag erbij vermelden voor welke locatie

Uw naam

Uw e-mailadres

Uw functietitel (optioneel)

Contactpersoon registratie

Voor elke registratie heeft een organisatie een contactpersoon nodig. De contactpersoon is het eerste aanspreekpunt voor contact rondom de registratie. Tevens vraagt de contactpersoon de accounts aan voor alle gebruikers.

Is de contactpersoon voor DICA galsteenlijden en liesbreuk hetzelfde? JaNee

Naam

E-mailadres

Telefoonnummer (optioneel)

Functietitel (optioneel)

Contactpersoon voor DICA Galsteenlijden

Naam

E-mailadres

Telefoonnummer (optioneel)

Functietitel (optioneel)

Contactpersoon voor DICA Liesbreuk

Naam

E-mailadres

Telefoonnummer (optioneel)

Functietitel (optioneel)

Contactpersoon contracten (tekenbevoegde)

De contactpersoon voor de contracten is iemand uit uw organisatie die tekenbevoegd is om de toegestuurde contracten te ondertekenen.

Naam

E-mailadres

Functietitel (optioneel)

DICA Servicedesk

Als u vragen heeft staan wij voor u klaar.
Bel of mail ons op onderstaand telefoonnummer of e-mailadres.