Aanmeldformulier

Uw gegevens

Uw instelling

Indien er meerdere locaties zijn, graag erbij vermelden voor welke locatie

Uw naam

Uw e-mailadres

Uw functietitel (optioneel)

Contactpersoon registratie

Voor elke registratie heeft een organisatie een contactpersoon nodig. De contactpersoon is het eerste aanspreekpunt voor contact rondom de registratie.

Naam

E-mailadres

Telefoonnummer (optioneel)

Functietitel (optioneel)

Contactpersoon contracten (tekenbevoegde)

De contactpersoon voor de contracten is iemand uit uw organisatie die tekenbevoegd is om de toegestuurde contracten te ondertekenen.

Naam

E-mailadres

Functietitel (optioneel)

Aanlevering

Hoe wilt u data gaan aanleveren voor deze registratie? Kies 1 optie.

Handmatige aanlevering (DataEntry) Batch-aanlevering (DataConnect)

Verkennen van automatische data extractie

U ontvangt hiervoor een separaat contract. De gebruikelijke kosten voor een Batch-aanlevering bij MRDM zijn hieraan verbonden.

Wij zullen u contacteren om samen de opties voor automatische data-extractie te verkennen. Deze optie zal vertraging in het aanleveren van data kunnen opleveren. In verscheidene gevallen zal een automatische extractie uit het EPD niet mogelijk zijn. U kunt op elk moment teruggaan naar de keuze handmatige of batch aanleveringen.

Koppeling met geneesmiddeleninformatie

DICA Prostaat is ook onderdeel van de Dutch Medication Audit (DMA), waarin geneesmiddeleninformatie wordt verstrekt over prostaatkanker. Deelname aan deze koppeling wordt separaat opgezet. Meer informatie over de DMA kunt u alvast vinden op: https://dica.nl/dica/dicageneesmiddelen. Als u meer informatie wilt ontvangen over deelname, dan kunt u dit hier aangeven:

Ja, neem contact met mij op over de DMA

Door het invullen van dit formulier geeft u toestemming voor het gebruik van deze gegevens door MRDM en DICA.
De doeleinde voor het gebruik van deze gegevens beperken zich tot communicatie rondom de deelname aan de registratie(s) waarvoor er een samenwerkingsverband is tussen uw organisatie en MRDM en DICA.
De via dit document bekende personen kunnen te allen tijde een verzoek indienen bij de Servicedesk voor rectificatie, verwijdering en opvraag van de bij ons bekende gegevens.
De gegevens worden niet verder verspreid naar derden en worden opgeslagen bij MRDM voor zover er een samenwerkingsverband bestaat tussen uw organisatie en MRDM en DICA.
MRDM is ISO 27001:2013 en NEN 7510:2011 gecertificeerd en waarborgt daarmee de veilige verwerking van persoonsgegevens.