Test formulier

Gegevens instelling

Benodigde gegevens

Contactpersoon voor Pathologie-Connect contract

Om gebruik te kunnen maken van de PALGA-koppeling, dient er een Pathologie-Connect contract ondertekend te worden. Graag vernemen wij wie binnen uw instelling het contract mag ontvangen. Het betreft hier een contract zonder kosten voor het ziekenhuis.

Contactpersonen voor vragen

Het kan voorkomen dat er vragen zijn omtrent de PALGA-koppeling die door de organisatie beantwoord moeten worden. Graag vernemen wij wie de contactpersonen zijn die wij kunnen benaderen.

Contactpersoon 1

Contactpersoon 2 (optioneel)

Toestemming PALGA-koppeling

Hierbij gaat de zorginstelling, bij naam van ondergetekende, akkoord met het verwerken door MRDM van PALGA pathologiegegevens voor de op dit formulier aangegeven registraties.

• Door het invullen van dit formulier geeft u toestemming voor het gebruik van deze gegevens door MRDM.
• De doeleinden voor het gebruik van deze gegevens beperken zich tot communicatie rondom de deelname aan de registratie(s) waarvoor de PALGA-koppeling wordt geactiveerd.
• De via dit document bekende personen kunnen te allen tijde een verzoek indienen bij de Servicedesk voor rectificatie, verwijdering en opvraag van de bij ons bekende gegevens.
• De gegevens worden niet verder verspreid naar derden en worden opgeslagen bij MRDM voor zover er een samenwerkingsverband bestaat tussen uw organisatie en MRDM.
• MRDM is ISO 27001:2013 en NEN 7510:2011 gecertificeerd en waarborgt daarmee de veilige verwerking van persoonsgegevens.