account_circleAccount
arrow_drop_down

Aanvraagformulier Triple Aim en EVS

Let op: dit aanvraagformulier is uitsluitend bedoeld voor toegang tot Triple Aim en EVS. Voor andere registraties kunt u gebruikmaken van het Self-Service Portaal (SSP).

Registratie

Voor welke registratie wilt u zich aanmelden?

Uw gegevens

Contactpersoon

Voor elke registratie heeft een organisatie een contactpersoon nodig. De contactpersoon kan accounts aanvragen voor andere gebruikers. Als u niet de contactpersoon bent, moet u iemand anders opgeven die deze rol gaat vervullen.
Contactpersoon

Organisatie

Indien er meerdere locaties zijn, graag erbij vermelden voor welke locatie

Deelnemers

Voeg hier de deelnemers toe waarvoor u een account wilt aanvragen.

Deelnemer

Man/Vrouw
Functie
Account voor
Contactpersoon

Privacyverklaring

  • Door het invullen van dit formulier geeft u toestemming voor het gebruik van deze gegevens door MRDM en DICA.
  • De doeleinde voor het gebruik van deze gegevens beperken zich tot communicatie rondom de deelname aan de registratie(s) waarvoor er een samenwerkingsverband is tussen uw organisatie en MRDM en DICA.
  • De via dit document bekende personen kunnen te allen tijde een verzoek indienen bij de Servicedesk voor rectificatie, verwijdering en opvraag van de bij ons bekende gegevens.
  • De gegevens worden niet verder verspreid naar derden en worden opgeslagen bij MRDM voor zover er een samenwerkingsverband bestaat tussen uw organisatie en MRDM en DICA.
  • MRDM is ISO 27001:2013 en NEN 7510:2011 gecertificeerd en waarborgt daarmee de veilige verwerking van persoonsgegevens.


DICA Servicedesk

Als u vragen heeft staan wij voor u klaar.
Bel of mail ons op onderstaand telefoonnummer of e-mailadres.

dica-servicedesk@mrdm.nl
Of bel +31 (0)88 57 000 10