Aanmeldformulier

    Registratie

    Uw gegevens

    Contactpersoon

    Voor elke registratie heeft een organisatie een contactpersoon nodig. De contactpersoon kan accounts aanvragen voor andere gebruikers. Als u niet de contactpersoon bent, moet u iemand anders opgeven die deze rol gaat vervullen.

    Organisatie

    Indien er meerdere locaties zijn, graag erbij vermelden voor welke locatie

    Data-aanlevering

    Hoe wilt u data gaan aanleveren voor deze registratie?

    Hoe wilt u data gaan aanleveren voor de PROMs?

    • Door het invullen van dit formulier geeft u toestemming voor het gebruik van deze gegevens door MRDM en DICA.
    • De doeleinde voor het gebruik van deze gegevens beperken zich tot communicatie rondom de deelname aan de registratie(s) waarvoor er een samenwerkingsverband is tussen uw organisatie en MRDM en DICA.
    • De via dit document bekende personen kunnen te allen tijde een verzoek indienen bij de Servicedesk voor rectificatie, verwijdering en opvraag van de bij ons bekende gegevens.
    • De gegevens worden niet verder verspreid naar derden en worden opgeslagen bij MRDM voor zover er een samenwerkingsverband bestaat tussen uw organisatie en MRDM en DICA.
    • MRDM is ISO 27001:2013 en NEN 7510:2011 gecertificeerd en waarborgt daarmee de veilige verwerking van persoonsgegevens.

    DICA Servicedesk

    Als u vragen heeft staan wij voor u klaar.
    Bel of mail ons op onderstaand telefoonnummer of e-mailadres.